类风湿关节炎(RA)是一种慢性自身免疫性疾病,以滑膜炎症和关节骨破坏为其基本特征,如不给予及时有效的治疗,最终可造成受累关节的功能丧失,严重影响患者的生活质量和工作能力。因此,RA的治疗一直是风湿病学界关注的重要问题之一。从阿司匹林到特异性COX2抑制剂,从金制剂到种类繁多的改善病情抗风湿药(DMARDs),再加上备受褒贬的糖皮质激素,RA的治疗经历了近百年的沧桑,在这漫长的历程中,人们不断更新着对于RA的认识,新的治疗药物和方法不断涌现,尤其是近十年发展起来的生物制剂将RA的治疗推向了一个新高度,使人们有理由相信RA并非是一个不可战胜的疾病。然而,在攻克RA的这场战争中,单靠先进的武器装备还远远不够,还需要更加合理有效的作战策略和方法。如何将各种武器合理配备,如何选择攻击的最佳时间点以及如何及时准确地评价战况以制订下一步攻击方案等等,这些都将是我们打赢这场RA攻坚战所要思考的重要问题。上世纪八十年代以前,人们将治疗RA的药物按照一线药、二线药来进行划分,根据病情进展采用上阶梯的方法逐渐增加治疗药物,结果发现这种治疗策略对于改善RA病情尤其是阻止影像学进展并不理想。其后,人们开始认识到RA早期即开始多种DMARDs的联合治疗,即所谓的下阶梯方案,能够较好地缓解RA临床进展、延缓关节的骨质破坏。而最近生物制剂的加入使得这一治疗方案得到进一步丰富,生物制剂与MTX等DMARDs药物联合应用成为当今RA治疗的主力军。大量研究表明,随着生物制剂的应用,RA患者无论是在关节炎症、骨质破坏以及生活质量上都较之以前有了大幅提高,在此基础上,近年许多学者提出了RA的强化治疗策略,以期达到完全控制RA病情的目的。所谓强化治疗,是指根据患者疾病活动情况制订个体化治疗方案,并对患者进行密切随访,根据治疗效果及时调整用药,其目标为在一定时间内将疾病活动度降到预先设定的水平之下或达到临床缓解[1]。RA的强化治疗应着重在以下几方面:1. 强调早期药物治疗的重要性越来越多的证据显示,RA受累关节骨质破坏与关节炎症是密切相关的。故如何早期控制关节炎症、改善疾病活动度是能否有效阻止关节骨质破坏的关键。由于目前对于早期RA尚缺乏明确的诊断标准或定义,因此临床经验显得尤为重要,而抗CCP抗体等有助于RA的早期诊断。近年国外的研究多将病程在2-3年以内认为是早期RA,对这些患者给予DMARDs联合治疗或在此基础上加用激素或生物制剂治疗均取得了很好的效果,其完全缓解率均达到50%以上。由此可见,在RA疾病早期,当炎症尚不强烈或炎症尚未对骨质造成损害之时,及时给予足量药物控制炎症反应,对于改善RA的预后是极为重要的。2. RA患者的强化控制(tight control)强化控制的目的就是通过治疗在一定时间内将疾病活动度降至较低水平或达到临床缓解。近年国外的几项研究为此提供了证据。例如,TICORA研究对强化控制治疗与传统治疗进行了比较。其目的是在2年之内将RA患者DAS28降至2.4以下或达到临床缓解(DAS28<1.6)或比基线降低1.2。结果显示,就上述三个目标而言,强化控制治疗组均优于传统治疗组。同时,与传统治疗组相比 ,在影像学进展、关节功能以及生活质量等方面强化控制组均具有明显的优势。CAMERA研究也获得了类似的结果。值得提到的是,在以上两项研究中,强化控制治疗组均为1月随访1次,而传统治疗组为3个月随访1次。因此,与传统治疗方案相比,强化控制的含义不仅仅是用药方案上的强化,在观测间隔上也更为紧密,由此才能做到根据病情变化及时更改用药方案,从而实现真正的个体化治疗。3. 甲氨喋呤在RA药物治疗中的地位甲氨喋呤(MTX)用于RA治疗已有二十余年,效果肯定、安全可靠、价格低廉使其成为RA治疗的金标准。大量临床研究显示,小剂量(<20mg/w)MTX长期单一治疗其效果优于其他DMARDs药物单一治疗。而MTX与其他DMARDs联合用药已成为风湿病学界公认的RA治疗方案。因此,无论是ACR的RA治疗指南还是EULAR的RA治疗推荐中均将MTX作为治疗RA的主要药物。即使生物制剂的诞生也未能消弱MTX的作用,相反,大量研究证实生物制剂与MTX联合应用其治疗效果要优于两者单一用药。许多在关于强化治疗的临床多中心、随机对照研究(如BeSt、TICORA、CAMERA等)中,均将MTX作为治疗的基本药物。因此,MTX是RA强化治疗中的核心药物(anchor drug)。当然,对于那些不能耐受MTX或者对于MTX治疗无效的患者应及时调整用药方案或改用其他DMARDs治疗。4. 生物制剂的应用生物制剂(抗TNFα、抗IL-1或抗CD20单抗)已成为RA治疗的一个里程碑,无论是在缓解炎症还是在阻止骨侵蚀等方面均有优异的表现。因此,生物制剂已被列入许多国家的RA治疗指南当中。目前人们普遍认为,如果RA患者对于MTX治疗3-6月(包括MTX与其他DMARDs联合)无效,则应尽早开始生物制剂治疗,这也是RA强化治疗的重要组成部分。5. 关于糖皮质激素的应用糖皮质激素用于RA一定是人们争论的话题,但基于RA强化治疗的理念,在炎症早期短期应用激素对于有效控制关节炎症、抑制自身免疫反应具有其他NSAIDs或DMARDs药物所无法比拟的效果,鉴于此,近年不少国外研究均把糖皮质激素作为早期RA强化治疗的药物。但一般主张,在激素治疗伊始采用大剂量(40mg-60mg/d)诱导炎症缓解,6周之内迅速减到7.5mg以下,一般应避免>10mg/d长期应用激素。目前,关于RA强化治疗虽已在国外几个多中心临床实验中得到肯定,但其具体方案的确定以及长期疗效的评价尚需更多的循证依据。而且如何制订更便于临床操作的强化治疗方案也是今后亟待研究的问题。另外,在强化治疗方案制订中尚存在一些细节上的问题,如早期RA的确定、临床缓解的标准、治疗效果评价体系以及强化治疗给患者带来的不便和药物副作用等。但无论如何,强化治疗策略的形成已为人类最终战胜RA吹响了总攻的号角,相信必将取得丰硕的战果。参考文献1.Bakker MF, Jacobs JW, Verstappen SM, Bijlsma JW. Tight control in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and feasibility. Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66 Suppl 3:iii56-60.2.Sokka T, Envalds M, Pincus T.Treatment of rheumatoid arthritis: a global perspective on the use of antirheumatic drugs. Mod Rheumatol. 2008;18(3):228-39. 3.Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, Kincaid W, Porter D. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.4.Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ, Heurkens AH, Schenk Y, ter Borg EJ, Blaauw AA, Bijlsma JW. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial). Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1443-9. Epub 2007 May 22.5.Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2008 Feb;58(2 Suppl):S126-35.6.Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90.
直播时间:2021年07月08日18:51主讲人:赵义主任医师首都医科大学宣武医院风湿免疫-变态反应科
前天门诊时突然收到一位患者亲属送来的报纸,是京华时报,在最后一版的一个小小位置刊登了该患者给我写的一小段感谢的话。虽然篇幅很小,但我能够感受到一股强烈的暖流由心而生。其实我只是在上周的门诊中按照日常程序和既有的风格给这个患者进行了诊疗,并没有给予他与众不同的待遇,可是他却感觉到我的耐心和认真,并且把他的感激写到了报纸上。这不尽让我想起当时他和我说的话:“你这个大夫看病真是认真、对病人有耐心,和其他的大夫不一样”。 我要感谢这位患者,不仅仅是因为他在报纸上给我写了信,更重要的是他的话语让我更加坚信如何去做一个好大夫,如何更好地为广大患者服务。其实我只是千千万万名医生中的普通一员,我所做的其实只是任何一名医生应该做的,没有什么特别。但是患者的一句“你和其他的大夫不一样”将我和其他医生区别开来,这说明了什么问题呢?当然不是我做得已经足够好,而是有些医生做得...... 患者的这封表扬信是很值得我们医务工作者深思的,如何真正做到为患者着想,将患者视为亲人,这不仅仅是一句口号,而是如何将其落到实处,真正让患者受益。想想看,当前的医疗现状,每天门诊中有多少“爷爷、奶奶”们为了开两盒药苦苦等上大半天,辗转于数个门诊,每两周就要到医院“煎熬”一次,有多少儿女们为了这两盒药要请假、托管孩子、托管老人等等。换位思考,患者真得很不容易啊!我们做医生的如何能够忍心不好好给他们看病,如何忍心将他们草草打发掉!累,大家都很累,烦,大家一样烦,但这些不是患者的错吧。我们既然穿上了这身白衣,就得“在其位谋其政”,做好自己的本职。现实是残酷的,但我们医生的心应该是温暖的。患者的满意永远是我们医生的使命! 随感而发,望与同道与广大患友们共勉,不妥之处还望赐教。 赵义 2013-6-18
宣武医院风湿科正式成为中国骨松学会认可的糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)治疗基地。今后能够更好地为广大GIOP患者服务啦。
致广大痛风患者: 我院风湿科正在进行一项降尿酸药物的全国多中心3期临床试验,试验期为6个月,入选患者可完全免费接受到降尿酸治疗、定期体检及风湿科专业医生的医疗服务,如有意者请到宣武医院风湿科门诊找我,或给我发电子邮件:xwfszhaoyi@yahoo.cn,我会及时与您联系。
许多患者在得知自己患上风湿病时,往往问医生的第一个问题就是:我这个病是怎么得的?多数情况下,医生会告诉他们:风湿病是一种自身免疫性疾病。听到“免疫”这个词,不少患者便简单地误认为是自己体内的免疫力下降了,才会得风湿病。于是,上网、看报纸、听广告,多方寻找能提高免疫力的“偏方”和方法,试图通过增强免疫力达到治疗风湿病的目的。事实上,这种做法不但造成有限的医疗资源的浪费,而且对疾病来身也没有效果,相反,可能会导致疾病治疗的延误甚至加重。免疫系统在人体内担负着重要的“安保工作”,在抵御外敌(如细菌、病毒等)入侵,维持机体稳定(如监控肿瘤的形成)等方面发挥着极为重要的作用。如果人体由于先天或后天因素导致免疫系统的功能缺陷,不能产生足够的免疫反应来保护机体,就会导致疾病的发生,主要表现为患者极易发生细菌、病毒或真菌等感染以及肿瘤的形成,比如先天性免疫缺陷症、爱滋病等。此时,适当采取输注免疫球蛋白、服用胸腺肽等增加免疫力的治疗和预防措施是必要的。但是,风湿病作为一种自身免疫性疾病,其病因至今仍不十分清楚。普遍认为,遗传、感染、环境等因素的相互作用是风湿病发生的主要原因。而体内免疫系统的功能紊乱是导致各种机体损伤的机制。免疫紊乱和免疫下降是两种截然不同的概念。免疫紊乱其实就是机体内处于稳定状态的免疫功能发生失调,失去了正常的区分“自身”与“异己”的能力,从而导致自身抗体、免疫球蛋白等的产生,并进而造成针对自身器官的免疫攻击。单从强度来看,风湿病患者体内存在着较强的自身免疫反应。由此,我们不难理解,如果风湿病患者乱用免疫增强类的药物,则可能导致本来就已过度亢进的异常免疫反应更加增强,从而有可能加重病情的发展。所以,在此要告诫广大风湿病患者千万勿盲目“增强免疫力”。 对健康的渴望是广大风湿病患者的心声,为达到科学、有效、安全地控制疾病的目的,有必要在患者中进行风湿病常识的普及,增加患者对疾病的认识,更好地遵从医嘱。同时,也需要医生在给患者解释时要有耐心,正确指导患者就医用药。
多数人感冒后经过适当的治疗和休养都能很快痊愈,但有些患者却就此落下了久咳的“病根”。 有的患者间断性咳嗽,在遇到冷热空气、情绪激动或精神紧张时就会加重;而有的患者白天较轻,一到晚上平躺后即咳嗽不停,难以入睡。这种“烦人”的咳嗽有时会持续数周乃至数月,严重影响人们正常的工作和生活。因此,许多患者除应用各种止咳药之外,误认为咳嗽是细菌感染引起的,就自行服用各种抗生素。在这里提醒大家感冒后久咳不愈要慎用抗生素。 众所周知,急性呼吸道感染,如感冒,90%以上都是由病毒造成的,往往与细菌无关。这也是许多患者应用各种各样抗生素之后仍然无济于事的原因。滥用抗生素,不但会造成医疗资源的浪费,更重要的是会引起机体菌群失调、胃肠道、肝肾功能等的损伤,危害自身健康。 如果出现感冒后久咳不愈的情况,首先,要保持良好的心态,尽可能避免引起咳嗽的各种诱因,如外出戴口罩、避免吸烟、饮酒、避免情绪激动等;同时,要注意休息,不要熬夜,避免过度劳累,多饮水,不要大声喊叫;对于咳嗽严重影响正常生活和休息者,可适当应用一些止咳化痰药用,如服用桔梗、川贝、橘红、紫苑等中药;另外,应及时到正规医院专科进行相关的检查,排除引起咳嗽的其他原因。 摘自《 生命时报 》( 2009年2月6日 第 14 版)
现在人们对于自己的健康越来越重视,不少单位乃至个人每年都会组织健康体检。血常规、尿常规、各项生化指标甚至血液粘滞度等都已成为常规必查项目。但有一种简便而重要的检查却被大家忽视了,它就是“血沉”。血沉全称叫红细胞沉降率,我们经常用英文缩写ESR来表示。它是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血沉的检测方法非常简单,只须抽取2ml抗凝血,无须空腹,价格也不过几元钱,但却在一些病理情况下具有重要的意义。目前我国推行的血沉测定方法主要是魏氏法,性别不同其正常值范围稍有差别。在男性,0~15mm/1小时为正常,而女性,0~20mm/1小时为正常。血沉的快慢受许多因素的影响。在临床中,我们往往用血沉来反映身体的炎症情况、病情程度以及治疗效果。而且,血沉的升高有时还会提示某些疾病的存在。临床中常见的血沉增快的疾病有主要有:1. 各种感染性炎症,如结核、细菌或病毒等微生物的感染;2. 风湿性疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛等;3. 血液病,如严重贫血、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等4. 恶性肿瘤、组织损伤等情况。 不过,值得注意的是,女性在月经期和妊娠时血沉会略有增快,而60岁以上老年人也常出现血沉高于正常范围的情况。这些均属正常现象,而且测定值不会太高。血沉减慢一般来讲意义不大,主要见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。 由此可见,血沉检查是非常重要的,它可在疾病还没有完全表现出来之前给我们必要的提示,引起我们的注意。如果您近期有不明原因发热、消瘦、盗汗、关节痛等情况,建议您去医院查一下血沉,这样便于医生缩小诊查范围。另外,在健康体检时如能进行血沉的检查,也会及早发现潜在的疾病。